Nahlásit nežádoucí reakci

HLÁŠENÍ NEŽÁDOUCÍ REAKCE

Stručný popis nežádoucího účinku

Datum výskytu podezření na nežádoucí účinek:

1. Informace o osobě, u které se vyskytlo podezření na nežádoucí účinek léčiva

Pohlaví:

muž žena

Datum narození (stačí pouze rok):

Doplňující informace o zdravotním stavu:

V zájmu objektivního zhodnocení vašeho hlášení na podezření na nežádoucí účinek, zanechte prosím své kontaktní údaje a budete bezprostředně kontaktován naším odborníkem.

Jméno

Telefon

E-mail

2. Informace o léčivu (lék podezřelý z vyvolání nežádoucího účinku)

Název léčiva:

Číslo šarže:

Přípravek podáván

od:

do:

Užívaná denní dávka:

Další, současně užívaná léčiva

3. Informace o průběhu nežádoucího účinku léčiva

Bylo provedeno nějaké opatření pro zmírnění nežádoucího účinku?

Odezněla reakce po vysazení léčiva

Objevila se reakce znovu po opětovném nasazení léčiva

Kontakt

Vyplňte alespoň jeden ze tří následujících údajů (tyto údaje nebudou spojovány s výše uvedeným případem, slouží pouze pro zpětné kontaktování našim odborníkem ke zjištění případných dalších informací).

MUDr. Romana Skálová
Kvalifikovaná osoba zodpovědná za farmakovigilanci

E-mail: drug.safety@idelyn.cz
Tel.: +420 234 709 851 Idelyn s.r.o.